АНКЕТА ЖИТЕЛЯ ГРОМАДИ

Дата: 01.09.2020 15:03

Кількість переглядів: 792

АНКЕТА ЖИТЕЛЯ ГРОМАДИ

Опитування проводиться Міжнародним благодійним фондом «Альянс громадського здоров’я» для того, щоб розробити та втілювати в життя проекти, спрямовані на надання якісних соціальних та медичних послуг мешканцям громади.

Опитування анонімне, доступ до результатів матимуть тільки дослідники. Для зацікавлених сторін результати будуть подаватися лише в узагальненому вигляді.

Опитування проводиться за посиланням:https://forms.gle/wS4wM7xrhzYWfZFV7

? Я даю згоду на участь в опитуванні та обробку моїх персональних даних

Оберіть, будь ласка, громаду, у якій Ви проживаєте:

?	Софіївська селищна об’єднана територіальна громада
?	Соледарська міська об’єднана територіальна громада
?	Долинська сільська об’єднана територіальна громада
?	Березанська міська об’єднана територіальна громада
?	Первозванівська сільська об’єднана територіальна громада
?	Воскресенська селищна об’єднана територіальна громада
?	Біляївська міська об’єднана територіальна громада
?	Пирятинська міська об’єднана територіальна громада
?	Білозерська селищна об’єднана територіальна громада
?	Карашинська сільська об’єднана територіальна громада
?	Новгород-Сіверська міська об’єднана територіальна громада

Стать ? Чоловік ? Жінка ? Інша

Вік

? 16 – 19 років

? 20 – 26 років

? 27 – 35 років

? 36 – 45 років

? 46 – 55 років

? 56 років і старше

Сімейний стан:

? заміжня / одружений

? не заміжня / не одружений

? розлучена / розлучений

? вдова / вдівець

Кількість дітей до 18 років у сім’ї:

? 1 ? 2 ? 3 ? 4 і більше ? немає

Загальна кількість членів сім’ї (які проживають у одному будинку):

? 1 ? 2 ? 3 ? 4 і більше

Характеристика сім’ї:

? повна сім’я (в сім’ї є батько та мати)

? неповна сім’я (в сім’ї є або батько, або мати)

? будинок сімейного типу (діти або частина дітей усиновлені)

? в сім’ї немає батька та матері, їх функції виконують родичі (бабуся, дідусь, тітка, дядько тощо)

Місячний дохід сім’ї (загальний, сума доходів усіх членів сім’ї):

? до 3 000 грн.

? 3 000 – 6 000 грн.

? 7 000 – 10 000 грн.

? 11 000- 15 000 грн.

? 16 000- 20 000 грн.

? 20000 - 30000 грн.

? більше 30000 грн.

Соціальний стан сім’ї (відмітьте усі позиції, які відповідають Вашій сім’ї):

? наявність інвалідів у сім’ї

? наявність тяжкохворих у сім’ї

? наявність безробітних у сім’ї

? наявність фізичного для психологічного насилля у сім’ї

? наявність членів сім’ї, які мають алкогольну залежність

? наявність членів сім’ї, які мають наркотичну залежність

? наявність членів сім’ї, які працюють за кордоном

? наявність членів сім’ї, які працюють далекобійниками

? наявність членів сім’ї, які служать/служили в АТО / ООС (діючі або демобілізовані)

Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до медичних послуг:

? є можливість отримати медичну допомогу у разі будь-якої потреби

? є можливість отримати медичну допомогу у разі нескладного захворювання, але при надзвичайних / критичних станах важко отримати допомогу

? є можливість отримати медичну допомогу лише при надзвичайних / критичних станах

? часто немає можливості отримати медичну допомогу (відсутні медичні фахівці, далеко їхати, немає коштів, відсутність транспорту тощо)

? немає можливості отримати медичну допомогу:

- ФАП/Амбулаторія відсутня у громаді,

- необхідно їхати у районну/міську лікарню,

- швидка ніколи не приїздить,

- немає коштів,

- відсутній транспорт

Як часто Ви / члени Вашої сім’ї проходите профілактичні медичні огляди?

? Щоквартально

? Раз на півроку

? Раз на рік

? Дуже рідко, не пам’ятаю, коли останній раз проходили профілактичний огляд

? Ніколи

Як часто Ви / члени Вашої сім’ї звертаєтесь до лікаря за допомогою?

? Щотижнево

? Щомісячно

? Щоквартально

? Раз на півроку

? Раз на рік

? Дуже рідко, не пам’ятаю, коли останній раз зверталися до лікаря.

? Не звертаємось

Чи проходили Ви / члени Вашої сім’ї тестування на різні інфекції протягом останніх 12 місяців?

Гепатит В	? Так	? Ні	? Не знаю
Гепатит С	? Так	? Ні	? Не знаю
ВІЛ-інфекція	? Так	? Ні	? Не знаю
Інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)	? Так	? Ні	? Не знаю

Чи перебуваєте Ви / члени Вашої сім’ї на лікуванні від :

Гепатиту В	? Так	? Ні	? Не знаю
Гепатиту С	? Так	? Ні	? Не знаю
ВІЛ-інфекції	? Так	? Ні	? Не знаю
Інфекцій, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)	? Так	? Ні	? Не знаю

Де Ви берете презервативи?

Купую в аптеці на території свого населеного пункту,
Купую в аптеці на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр),
Купую в магазині, торгівельному комплексі на території свого населеного пункту,
Купую в магазині, торгівельному комплексі на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр),
Купую у сексшопі через онлайн,
Купую у сексшопі на території на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр),
Інше (де саме?) _____________________________________________________
Не використовую презерватив

Чи мали Ви незахищений статевий акт (без презервативу) за останні 6 місяців?

? Так

? Ні

? Не пам’ятаю

16. Чи вживали Ви протягом життя наркотики?

Курив/ла наркотики ? Так ? Ні

Нюхав/ла наркотики ? Так ? Ні

Вводив/ла за допомогою шприцу ? Так ? Ні

Ковтав/ла наркотики ? Так ? Ні

17. Чи вживали Ви протягом останніх 12 місяців наркотики?

Курив/ла наркотики ? Так ? Ні

Нюхав/ла наркотики ? Так ? Ні

Вводив/ла за допомогою шприцу ? Так ? Ні

Ковтав/ла наркотики ? Так ? Ні

Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до соціальних послуг:

? в громаді є соціальний працівник / психолог для вирішення соціальних питань сімей, ми звертаємося за допомогою

? соціальну / психологічну допомогу може отримати тільки сім’я зі складними соціальними умовами проживання

? отримати соціальні / психологічні послуги у громаді неможливо

? не знаю про такі послуги

Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї отримувати первинні медичні консультації від медичних працівників онлайн?

? Так

? Ні

Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї, щоб у громаді проводились акції здоров’я (безкоштовні профілактичні огляди та діагностика, тестування на ВІЛ, гепатити тощо)?

? Так

? Ні